Patientenerklärung

Geburtsdatum(erforderlich)
Leistung(erforderlich)
Rezept(erforderlich)
Ziehe Dateien hier her oder
Max. Dateigröße: 512 MB.

    Erklärungen & Einwilligungen

    Die Kostenübernahme von orthopädischen Hilfsmitteln ist begrenzt und beträgt in der Regel:
    Orthopädische Schuhzurichtungen

    bei Erstversorgung bis zu drei Paar

    bei Folgeversorgung ein Paar pro Kalenderhalbjahr

    Einlagen/ Kompressionsversorgung

    bei Erstversorgung bis zu zwei Paar

    bei Folgeversorgung bis zu zwei Paar pro Kalenderjahr

    Bandagen

    1 Stück pro Jahr

    Ich erkläre hiermit, dass ich bisher:

    Kostenübernahme

    Sollte die Rechnungsprüfung der Krankenkassen andere Angaben ergeben und kein Anspruch auf Kostenübernahme bestehen, verpflichte ich mich, die Kosten selbst zu tragen. Zusätzlich zur gesetzlichen Zuzahlung kann eine wirtschaftliche Aufzahlung für höherwertige Materialien und Verarbeitung anfallen.

    Ich habe mich für eine Versorgung

    Datenschutz & Unterschrift

    Einwilligung(erforderlich)
    Ich habe die Datenschutz­erklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Bearbeitung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an hildesheimer@schievink.com widerrufen.
    Dieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.
    Nach oben scrollen